novaĵoj

Drogrespondo kun eozinofilio kaj sistemaj simptomoj (DRESS), ankaŭ konata kiel drog-induktita alergiosindromo, estas severa T-ĉel-mediaciita haŭta adversa reago karakterizita per ekzemo, febro, implikiĝo de internaj organoj kaj sistemaj simptomoj post longedaŭra uzo de certaj drogoj.
DRESS okazas ĉe proksimume 1 el 1 000 ĝis 1 el 10 000 pacientoj ricevantaj medikamentojn, depende de la tipo de induktanta medikamento. La plimulto de DRESS-kazoj estis kaŭzitaj de kvin medikamentoj, en descenda ordo de incidenco: alopurinolo, vankomicino, lamotrigino, karbamazepino kaj trimetopridino-sulfametoksazolo. Kvankam DRESS estas relative malofta, ĝi respondecas pri ĝis 23% de haŭtaj medikamentreagoj ĉe hospitaligitaj pacientoj. Prodromaj simptomoj de DRESS (medikamentoreago kun eozinofilio kaj sistemaj simptomoj) inkluzivas febron, ĝeneralan malbonfarton, doloretantan gorĝon, malfacilaĵon gluti, jukadon, bruladon de la haŭto aŭ kombinaĵon de la supre menciitaj. Post ĉi tiu stadio, pacientoj ofte evoluigas morbil-similan ekzemon, kiu komenciĝas sur la torso kaj vizaĝo kaj iom post iom disvastiĝas, poste kovrante pli ol 50% de la haŭto sur la korpo. Vizaĝa edemo estas unu el la karakterizaj trajtoj de DRESS kaj povas plimalbonigi aŭ konduki al nova oblikva orelloba sulko, kiu helpas distingi DRESS de senkomplika morbil-simila medikamentekzemo.

Pacientoj kun DRESS povas prezentiĝi kun diversaj lezoj, inkluzive de urtikario, ekzemo, likenoidaj ŝanĝoj, deskvamiĝa dermatito, eritemo, celformaj lezoj, purpuro, veziketoj, pustuloj, aŭ kombinaĵo de ĉi tiuj. Pluraj haŭtaj lezoj povas ĉeesti en la sama paciento samtempe aŭ ŝanĝiĝi dum la malsano progresas. Ĉe pacientoj kun pli malhela haŭto, frua eritemo eble ne estas rimarkebla, do ĝi devas esti ekzamenita zorge sub bonaj lumkondiĉoj. Pustuloj estas oftaj sur la vizaĝo, kolo kaj brusta areo.

En prospektiva, validigita studo de la Eŭropa Registro de Gravaj Haŭtaj Malfavoraj Reagoj (RegiSCAR), 56% de DRESS-pacientoj evoluigis mildan mukozan inflamon kaj erozion, kun 15% de pacientoj havantaj mukozan inflamon implikantan plurajn lokojn, plej ofte la orofarinkon. En la RegiSCAR-studo, la plimulto de DRESS-pacientoj havis ĉiean limfganglian pligrandiĝon, kaj ĉe iuj pacientoj, limfganglia pligrandiĝo eĉ datas de antaŭ haŭtaj simptomoj. La ekzemo kutime daŭras pli ol du semajnojn kaj havas pli longan resaniĝperiodon, kiam supraĵa deskvamiĝo estas la ĉefa trajto. Krome, kvankam ekstreme malofte, ekzistas malgranda nombro da pacientoj kun DRESS, kiuj eble ne estas akompanataj de ekzemo aŭ eozinofilio.

Sistemaj lezoj de DRESS kutime implikas la sango-, hepato-, renoj-, pulmoj- kaj korsistemojn, sed preskaŭ ĉiu organsistemo (inkluzive de la endokrina, gastrointesta, neŭrologia, okula kaj reŭmatisma sistemoj) povas esti implikita. En la RegiSCAR-studo, 36 procentoj de pacientoj havis almenaŭ unu eksterhaŭtan organon implikitan, kaj 56 procentoj havis du aŭ pli da organoj implikitaj. Maltipa limfocitozo estas la plej ofta kaj plej frua hematologia anomalio, dum eozinofilio kutime okazas en la pli postaj stadioj de la malsano kaj povas daŭri.
Post la haŭto, la hepato estas la plej ofte trafita solida organo. Levitaj niveloj de hepataj enzimoj povas okazi antaŭ ol la ekzemo aperas, kutime je pli milda grado, sed povas foje atingi ĝis 10-oblan supran limon de normaleco. La plej ofta tipo de hepata lezo estas kolestazo, sekvata de miksita kolestazo kaj hepatoĉela lezo. En maloftaj kazoj, akuta hepata malfunkcio povas esti sufiĉe severa por postuli hepattransplantadon. En kazoj de DRESS kun hepata misfunkcio, la plej ofta patogena drogoklaso estas antibiotikoj. Sistema revizio analizis 71 pacientojn (67 plenkreskuloj kaj 4 infanoj) kun DRES-rilataj renaj sekvoj. Kvankam la plej multaj pacientoj havas samtempan hepatan difekton, 1 el 5 pacientoj prezentas nur izolitan renan implikiĝon. Antibiotikoj estis la plej oftaj drogoj asociitaj kun rena difekto ĉe DRESS-pacientoj, kun vankomicino kaŭzanta 13 procentojn de rena difekto, sekvata de alopurinolo kaj kontraŭkonvulsiaĵoj. Akuta rena lezo estis karakterizita per pliigita seruma kreatinina nivelo aŭ malpliigita glomerula filtra indico, kaj kelkaj kazoj estis akompanataj de proteinurio, oligurio, hematurio aŭ ĉiuj tri. Krome, povas esti nur izolita hematurio aŭ proteinurio, aŭ eĉ neniu urino. 30% de la trafitaj pacientoj (21/71) ricevis renan anstataŭigan terapion, kaj kvankam multaj pacientoj reakiris renan funkcion, ne estis klare ĉu ekzistis longdaŭraj sekvoj. Pulma implikiĝo, karakterizita per spirmanko, seka tuso, aŭ ambaŭ, estis raportita ĉe 32% de DRESS-pacientoj. La plej oftaj pulmaj anomalioj en bildiga ekzameno inkluzivis interstican enfiltriĝon, akutan spiran afliktosindromon kaj pleŭran elfluadon. Komplikaĵoj inkluzivas akutan interstican pulminflamon, limfocitan interstican pulminflamon kaj pleŭriton. Ĉar pulma DRESS ofte estas misdiagnozita kiel pulminflamo, diagnozo postulas altan gradon da vigleco. Preskaŭ ĉiuj kazoj kun pulma implikiĝo estas akompanataj de alia solida organa misfunkcio. En alia sistema revizio, ĝis 21% de DRESS-pacientoj havis miokarditon. Miokardito povas esti prokrastita dum monatoj post kiam aliaj simptomoj de DRESS malpliiĝas, aŭ eĉ daŭras. La tipoj varias de akuta eozinofila miokardito (remisio kun mallongdaŭra imunosupresiva terapio) ĝis akuta nekroza eozinofila miokardito (mortofteco de pli ol 50% kaj mediana supervivo de nur 3 ĝis 4 tagoj). Pacientoj kun miokardito ofte prezentiĝas kun dispneo, brustdoloro, takikardio kaj hipotensio, akompanataj de levitaj miokardiaj enzimniveloj, elektrokardiogramaj ŝanĝoj kaj eĥokardiografiaj anomalioj (kiel perikardia elfluado, sistola misfunkcio, ventrikla septala hipertrofio kaj biventrikla malfunkcio). Kora magneta resonanca bildigo povas riveli endometriajn lezojn, sed definitiva diagnozo kutime postulas endometrian biopsion. Pulma kaj miokardia implikiĝo estas malpli ofta en DRESS, kaj minociklino estas unu el la plej oftaj induktantaj agentoj.

La eŭropa poentsistemo RegiSCAR estis validigita kaj estas vaste uzata por la diagnozo de DRESS (Tabelo 2). La poentsistemo baziĝas sur sep karakterizaĵoj: kerna korpa temperaturo super 38.5 °C; Pligrandigitaj limfganglioj en almenaŭ du lokoj; Eozinofilio; Maltipa limfocitozo; Ekzemo (kovranta pli ol 50% de la korpa surfaca areo, karakterizaj morfologiaj manifestiĝoj, aŭ histologiaj trovoj kongruaj kun alergio al medikamentoj); Implikiĝo de eksterhaŭtaj organoj; kaj longedaŭra remisio (pli ol 15 tagoj).
La poentaro varias de −4 ĝis 9, kaj diagnoza certeco povas esti dividita en kvar nivelojn: poentaro sub 2 indikas neniun malsanon, 2 ĝis 3 indikas probablan malsanon, 4 ĝis 5 indikas tre probablan malsanon, kaj pli ol 5 indikas diagnozon de DRESS. La RegiSCAR-poentaro estas precipe utila por retrospektiva validigo de eblaj kazoj, ĉar pacientoj eble ne plene plenumis ĉiujn diagnozajn kriteriojn frue en la malsano aŭ ne ricevis kompletan taksadon asociitan kun la poentaro.

DRESS devas esti distingita de aliaj gravaj haŭtaj malfavoraj reagoj, inkluzive de SJS kaj rilataj malsanoj, toksa epiderma nekrolizo (TEN), kaj akuta ĝeneraligita deskvamiĝanta impetigo (AGEP) (Figuro 1B). La inkubacia periodo por DRESS estas kutime pli longa ol por aliaj gravaj haŭtaj malfavoraj reagoj. SJS kaj TEN disvolviĝas rapide kaj kutime solviĝas memstare ene de 3 ĝis 4 semajnoj, dum DRESS-simptomoj emas esti pli persistaj. Kvankam mukoza implikiĝo ĉe DRESS-pacientoj eble bezonas esti distingita de SJS aŭ TEN, buŝaj mukozaj lezoj en DRESS estas kutime mildaj kaj malpli sangas. Markita haŭta edemo karakteriza por DRESS povas konduki al katatonaj sekundaraj veziketoj kaj erozio, dum SJS kaj TEN estas karakterizitaj per plentavola epiderma deskvamiĝo kun laterala streĉiteco, ofte montrante pozitivan signon de Nikolsky. Kontraste, AGEP kutime aperas horojn ĝis tagojn post eksponiĝo al la medikamento kaj solviĝas rapide ene de 1 ĝis 2 semajnoj. La ekzemo de AGEP estas kurba kaj konsistas el ĝeneraligitaj pustuloj, kiuj ne estas limigitaj al la harfolikloj, kio estas iom malsama ol la karakterizaĵoj de DRESS.
Prospektiva studo montris, ke 6.8% de DRESS-pacientoj havis trajtojn de ambaŭ SJS, TEN aŭ AGEP, el kiuj 2.5% estis konsiderataj havi interkovrantajn severajn haŭtajn adversajn reagojn. La uzo de RegiSCAR-validigaj kriterioj helpas precize identigi ĉi tiujn kondiĉojn.
Krome, oftaj morbil-similaj drogerupcioj kutime aperas ene de 1 ĝis 2 semajnoj post eksponiĝo al la drogo (re-eksponiĝo estas pli rapida), sed male al DRESS, ĉi tiuj ekzemoj kutime ne estas akompanataj de pliigita transaminazo, pliigita eozinofilio aŭ plilongigita resaniĝtempo de simptomoj. DRESS ankaŭ devas esti distingita de aliaj malsanareoj, inkluzive de hemofagocita limfohistiocitozo, vaskula imunoblasta T-ĉela limfomo kaj akuta grefto-kontraŭ-gastiga malsano.

Konsento aŭ gvidlinioj de fakuloj pri DRESS-traktado ne estas evoluigitaj; Ekzistantaj kuracrekomendoj baziĝas sur observaj datumoj kaj opinioj de fakuloj. Ankaŭ mankas komparaj studoj por gvidi kuracadon, do kuracmetodoj ne estas unuformaj.
Klara malsan-kaŭzanta drogokuracado
La unua kaj plej kritika paŝo en DRESS estas identigi kaj ĉesigi la plej verŝajne kaŭzan medikamenton. Evoluigi detalajn medikamentajn diagramojn por pacientoj povas helpi en ĉi tiu procezo. Per medikamentaj diagramoj, klinikistoj povas sisteme dokumenti ĉiujn eblajn malsan-kaŭzantajn medikamentojn kaj analizi la tempan rilaton inter medikamenteksponiĝo kaj ekzemo, eozinofilio kaj organa implikiĝo. Uzante ĉi tiujn informojn, kuracistoj povas ekzameni la medikamenton plej verŝajne ekigantan DRESS kaj ĉesi uzi tiun medikamenton ĝustatempe. Krome, klinikistoj ankaŭ povas rilati al algoritmoj uzataj por determini medikamentan kaŭzecon por aliaj gravaj haŭtaj malfavoraj reagoj.

Medikamentoj - glukokortikoidoj
Sistemaj glukokortikoidoj estas la ĉefa rimedo por indukti remision de DRESS kaj trakti ripetiĝon. Kvankam la konvencia komenca dozo estas 0,5 ĝis 1 mg/tage/kg tage (mezurita en prednisona ekvivalento), mankas klinikaj provoj taksantaj la efikecon de kortikosteroidoj por DRESS, same kiel studoj pri malsamaj dozoj kaj kuracreĝimoj. La dozo de glukokortikoidoj ne estu arbitre reduktita ĝis klaraj klinikaj plibonigoj estas observitaj, kiel ekzemple redukto de ekzemo, eozinofila penio kaj restarigo de organa funkcio. Por redukti la riskon de ripetiĝo, oni rekomendas iom post iom redukti la dozon de glukokortikoidoj dum 6 ĝis 12 semajnoj. Se la norma dozo ne funkcias, tiam "ŝoka" glukokortikoida terapio, 250 mg tage (aŭ ekvivalento) dum 3 tagoj, povas esti konsiderata, sekvata de laŭpaŝa redukto.
Por pacientoj kun milda DRESS, tre efikaj topikaj kortikosteroidoj povas esti efika kuraceblo. Ekzemple, Uhara kaj aliaj raportis, ke 10 DRESS-pacientoj sukcese resaniĝis sen sistemaj glukokortikoidoj. Tamen, ĉar ne estas klare, kiuj pacientoj povas sekure eviti sisteman kuracadon, ĝeneraligita uzo de topikaj terapioj ne estas rekomendinda kiel alternativo.

Evitu glukokortikoidan terapion kaj celitan terapion
Por DRESS-pacientoj, precipe tiuj kun alta risko por komplikaĵoj (kiel ekzemple infektoj) pro la uzo de altaj dozoj de kortikosteroidoj, oni povas konsideri terapiojn por eviti kortikosteroidojn. Kvankam estis raportoj, ke intravejna imunoglobulino (IVIG) povas esti efika en iuj kazoj, malferma studo montris, ke la terapio havas altan riskon de malfavoraj efikoj, precipe tromboembolio, kio igas multajn pacientojn poste ŝanĝi al sistema glukokortikoida terapio. La ebla efikeco de IVIG povas esti rilata al ĝia efiko de antikorpa forigo, kiu helpas inhibicii virusan infekton aŭ reaktivigon de la viruso. Tamen, pro la grandaj dozoj de IVIG, ĝi eble ne taŭgas por pacientoj kun obstrukca korinsuficienco, rena malfunkcio aŭ hepata malfunkcio.
Aliaj kuracelektoj inkluzivas mikofenolaton, ciklosporinon kaj ciklofosfamidon. Per inhibado de T-ĉela aktivigo, ciklosporino blokas genan transskribon de citokinoj kiel interleukin-5, tiel reduktante eozinofilan rekrutadon kaj medikament-specifan T-ĉelan aktivigon. Studo implikanta kvin pacientojn traktitajn per ciklosporino kaj 21 pacientojn traktitajn per sistemaj glukokortikoidoj montris, ke la uzo de ciklosporino estis asociita kun pli malaltaj indicoj de malsanprogresado, plibonigitaj klinikaj kaj laboratoriaj mezuroj, kaj pli mallongaj hospitalaj restadoj. Tamen, ciklosporino nuntempe ne estas konsiderata unuaranga kuracado por DRESS. Azatioprino kaj mikofenolato estas ĉefe uzataj por bontenado prefere ol por induktoterapio.
Monoklonaj antikorpoj estis uzataj por trakti DRESS. Ĉi tiuj inkluzivas Mepolizumab, Ralizumab, kaj benazumab, kiuj blokas interleukino-5 kaj ĝian receptoran akson, Janus-kinazajn inhibitorojn (kiel tofacitinib), kaj kontraŭ-CD20 monoklonajn antikorpojn (kiel rituximab). Inter ĉi tiuj terapioj, kontraŭ-interleukino-5 drogoj estas konsiderataj la pli alireblaj, efikaj kaj sekuraj induktoterapioj. La mekanismo de efikeco povas esti rilata al la frua plialtiĝo de interleukino-5 niveloj en DRESS, kiu kutime estas induktita de drogo-specifaj T-ĉeloj. Interleukino-5 estas la ĉefa reguliganto de eozinofiloj kaj respondecas pri ilia kresko, diferenciĝo, rekrutado, aktivigo kaj supervivo. Kontraŭ-interleukino-5 drogoj estas ofte uzataj por trakti pacientojn, kiuj ankoraŭ havas eozinofilion aŭ organan misfunkcion post la uzo de sistemaj glukokortikoidoj.

Daŭro de kuracado
La traktado de DRESS devas esti tre personigita kaj dinamike adaptita laŭ la malsanprogreso kaj la respondo al la traktado. Pacientoj kun DRESS tipe bezonas enhospitaligon, kaj ĉirkaŭ kvarono de ĉi tiuj kazoj postulas intensan prizorgon. Dum enhospitaligo, la simptomoj de la paciento estas taksataj ĉiutage, ampleksa fizika ekzameno estas farita, kaj laboratorio-indikiloj estas regule monitorataj por taksi organan implikiĝon kaj ŝanĝojn en eozinofiloj.
Post eliro, semajna sekva taksado ankoraŭ necesas por monitori ŝanĝojn en la stato kaj ĝustatempe alĝustigi la kuracplanon. Refalo povas okazi spontanee dum malpliigo de la dozo de glukokortikoidoj aŭ post remisio, kaj povas prezentiĝi kiel ununura simptomo aŭ loka organa lezo, do pacientoj bezonas esti monitorataj longtempe kaj amplekse.