novaĵoj

Pulmotransplantado estas la akceptita kuracado por progresinta pulma malsano. En la lastaj jardekoj, pulmotransplantado faris rimarkindan progreson en la ekzamenado kaj taksado de transplantitaj ricevantoj, selektado, konservado kaj asigno de donacitaj pulmoj, kirurgiaj teknikoj, postoperacia administrado, komplikaĵadministrado kaj imunosupresio.

Dum pli ol 60 jaroj, pulmtransplantado evoluis de eksperimenta kuracado al la akceptita norma kuracado por vivminaca pulma malsano. Malgraŭ oftaj problemoj kiel primara transplanta misfunkcio, kronika transplanta pulma misfunkcio (CLAD), pliigita risko de oportunismaj infektoj, kancero kaj kronikaj sanproblemoj rilataj al imunosupresio, ekzistas promeso plibonigi la supervivon kaj vivokvaliton de pacientoj per la elekto de la ĝusta ricevanto. Dum pulmtransplantadoj fariĝas pli oftaj tra la mondo, la nombro da operacioj ankoraŭ ne samrapidas kun la kreskanta postulo. Ĉi tiu recenzo fokusiĝas al la nuna stato kaj lastatempaj progresoj en pulmtransplantado, same kiel al estontaj ŝancoj por la efika efektivigo de ĉi tiu malfacila sed eble vivŝanĝa terapio.

Taksado kaj selektado de eblaj ricevantoj
Ĉar taŭgaj pulmoj de donacantoj estas relative malabundaj, transplantaj centroj estas etike devigataj asigni donacajn organojn al eblaj ricevantoj, kiuj plej verŝajne gajnos netan profiton de transplantado. La tradicia difino de tiaj eblaj ricevantoj estas, ke ili havas ĉirkaŭkalkulitan riskon de pli ol 50% morti pro pulma malsano ene de 2 jaroj kaj pli ol 80% ŝancon postvivi 5 jarojn post transplantado, supozante, ke la transplantitaj pulmoj estas plene funkciaj. La plej oftaj indikoj por pulma transplantado estas pulma fibrozo, kronika obstrukca pulma malsano, pulma angia malsano kaj mukoviskozeco. Pacientoj estas plusenditaj surbaze de malpliiĝinta pulma funkcio, malpliiĝinta fizika funkcio kaj malsanprogresado malgraŭ la maksimuma uzo de medikamentoj kaj kirurgiaj terapioj; Aliaj malsan-specifaj kriterioj ankaŭ estas konsiderataj. Prognozaj defioj subtenas fruajn plusendajn strategiojn, kiuj permesas pli bonan risko-utilan konsiladon por plibonigi informitan komunan decidiĝon kaj la ŝancon ŝanĝi eblajn barojn al sukcesaj transplantaj rezultoj. La multdisciplina teamo taksos la bezonon de pulma transplantado kaj la riskon de la paciento pri post-transplantaj komplikaĵoj pro imunosupresila uzo, kiel ekzemple la risko de eble vivminacaj infektoj. Kritika ekzamenado por eksterpulma organa misfunkcio, fizika taŭgeco, mensa sano, sistema imuneco kaj kancero estas kritika. Specifaj taksoj de koronariaj kaj cerbaj arterioj, rena funkcio, osta sano, ezofaga funkcio, psikosocia kapablo kaj socia subteno estas kritikaj, dum oni zorgas konservi travideblecon por eviti malegalecojn en determinado de taŭgeco por transplantado.

Multoblaj riskfaktoroj estas pli damaĝaj ol unuopaj riskfaktoroj. Tradiciaj baroj al transplantado inkluzivas progresintan aĝon, obezecon, antaŭhistorion de kancero, kritikan malsanon kaj akompanantan sisteman malsanon, sed ĉi tiuj faktoroj ĵus estis defiitaj. La aĝo de ricevantoj konstante kreskas, kaj antaŭ 2021, 34% de ricevantoj en Usono estos pli maljunaj ol 65, indikante kreskantan emfazon de biologia aĝo super kronologia aĝo. Nun, aldone al la ses-minuta irdistanco, ofte ekzistas pli formala takso de malforteco, fokusante sur fizikaj rezervoj kaj atendataj respondoj al stresfaktoroj. Malforteco estas asociita kun malbonaj rezultoj post pulmtransplantado, kaj malforteco kutime estas asociita kun korpa konsisto. Metodoj por kalkuli obezecon kaj korpan konsiston daŭre evoluas, fokusante malpli sur BMI kaj pli sur grasenhavo kaj muskolmaso. Iloj, kiuj promesas kvantigi ŝanceliĝemon, oligomiozon kaj rezistecon, estas disvolvataj por pli bone antaŭdiri la kapablon resaniĝi post pulmtransplantado. Kun antaŭoperacia pulma rehabilitado, eblas modifi korpan konsiston kaj malfortigon, tiel plibonigante rezultojn.

En kazo de akuta kritika malsano, determini la amplekson de malfortiĝo kaj la kapablon resaniĝi estas aparte malfacile. Transplantadoj ĉe pacientoj ricevantaj mekanikan ventoladon antaŭe estis maloftaj, sed nun fariĝas pli oftaj. Krome, la uzo de eksterkorpa vivsubteno kiel antaŭ-transplanta transira traktado pliiĝis en la lastaj jaroj. Progresoj en teknologio kaj angia aliro ebligis al konsciaj, zorge elektitaj pacientoj submetitaj al eksterkorpa vivsubteno partopreni en informitaj konsentaj proceduroj kaj fizika rehabilitado, kaj atingi rezultojn post transplantado similajn al tiuj de pacientoj, kiuj ne bezonis eksterkorpan vivsubtenon antaŭ transplantado.
Kuna sistema malsano antaŭe estis konsiderata absoluta kontraŭindiko, sed ĝia efiko sur post-transplantaj rezultoj nun devas esti specife taksita. Ĉar transplantaĵ-rilata imunosupresio pliigas la probablecon de kancera ripetiĝo, pli fruaj gvidlinioj pri antaŭekzistantaj malignecoj emfazis la postulon, ke pacientoj estu senkanceraj dum kvin jaroj antaŭ ol esti metitaj sur la transplantan atendoliston. Tamen, ĉar kanceroterapioj fariĝas pli efikaj, nun oni rekomendas taksi la probablecon de kancera ripetiĝo laŭ paciento-specifa bazo. Sistema aŭtoimuna malsano tradicie estis konsiderata kontraŭindiko, vidpunkto problema ĉar progresinta pulma malsano emas limigi la vivdaŭron de tiaj pacientoj. La novaj gvidlinioj rekomendas, ke pulmtransplantado estu antaŭita de pli celita malsantakso kaj traktado por redukti malsanmanifestiĝojn, kiuj povas negative influi la rezultojn, kiel ekzemple ezofagaj problemoj asociitaj kun sklerodermio.
Cirkantaj antikorpoj kontraŭ specifaj HLA-subklasoj povas igi iujn eblajn ricevantojn alergiaj al specifaj donacantaj organoj, rezultante en pli longaj atendtempoj, reduktita probableco de transplantado, akuta organmalakcepto kaj pliigita risko de CLAD. Tamen, iuj transplantadoj inter kandidataj ricevantaj antikorpoj kaj donacantaj tipoj atingis similajn rezultojn per antaŭoperaciaj malsentemigaj reĝimoj, inkluzive de plasmointerŝanĝo, intravejna imunoglobulino kaj kontraŭ-B-ĉela terapio.

Selektado kaj apliko de donacita pulmo
Organdonaco estas altruisma ago. Akiri konsenton de donacanto kaj respekti ilian aŭtonomecon estas la plej gravaj etikaj faktoroj. Pulmoj de donacanto povas esti difektitaj per toraka traŭmato, CPR, aspiro, embolio, ventolil-rilata vundo aŭ infekto, aŭ neŭrogena vundo, do multaj pulmoj de donacanto ne taŭgas por transplantado. ISHLT (Internacia Societo por Koro kaj Pulmo-Transplantado)
Pulmotransplantado difinas ĝenerale akceptitajn kriteriojn por donacantoj, kiuj varias de transplanta centro al alia. Fakte, tre malmultaj donacantoj plenumas la "idealajn" kriteriojn por pulmodonaco (Figuro 2). Pliigita utiligo de donacantaj pulmoj estis atingita per malstreĉigo de la kriterioj por donacantoj (t.e., donacantoj kiuj ne plenumas konvenciajn idealajn normojn), zorgema taksado, aktiva prizorgo de donacantoj kaj en vitro taksado (Figuro 2). Antaŭhistorio de aktiva fumado fare de la donacanto estas riskfaktoro por primara greftmisfunkcio ĉe la ricevanto, sed la risko de morto pro la uzo de tiaj organoj estas limigita kaj devus esti pesita kontraŭ la mortecaj sekvoj de longa atendo por donacanta pulmo de neniamfumanto. La uzo de pulmoj de pli maljunaj (pli ol 70 jaroj) donacantoj, kiuj estis rigore elektitaj kaj ne havas aliajn riskfaktorojn, povas atingi similajn rezultojn pri supervivo kaj pulmfunkcio de la ricevanto kiel tiuj de pli junaj donacantoj.

Taŭga prizorgo por pluraj organdonantoj kaj konsidero de ebla pulmdonaco estas esencaj por certigi, ke donacitaj pulmoj havu altan probablecon esti taŭgaj por transplantado. Kvankam malmultaj el la nuntempe provizitaj pulmoj plenumas la tradician difinon de ideala donacita pulmo, malstreĉigo de la kriterioj preter ĉi tiuj tradiciaj kriterioj povus konduki al sukcesa utiligo de organoj sen kompromiti rezultojn. Normigitaj metodoj de pulmkonservado helpas protekti la integrecon de la organo antaŭ ol ĝi estas enplantita en la ricevanton. Organoj povas esti transportitaj al transplantaj instalaĵoj sub malsamaj kondiĉoj, kiel ekzemple kriostatika konservado aŭ mekanika perfuzado ĉe hipotermio aŭ normala korpa temperaturo. Pulmoj, kiuj ne estas konsiderataj taŭgaj por tuja transplantado, povas esti plue objektive taksitaj kaj povas esti traktataj per en vitro pulmperfuzado (EVLP) aŭ konservitaj dum pli longaj periodoj por superi organizajn barojn al transplantado. La tipo de pulmtransplantado, proceduro kaj intraoperacia subteno ĉiuj dependas de la bezonoj de la paciento kaj la sperto kaj preferoj de la kirurgo. Por eblaj pulmtransplantadrecevantoj, kies malsano draste plimalboniĝas atendante transplantadon, eksterkorpa vivsubteno povas esti konsiderata kiel antaŭ-transplanta transira traktado. Fruaj postoperaciaj komplikaĵoj povas inkluzivi sangadon, obstrukcon de aervojo aŭ angia anastomozo kaj vundinfekton. Difekto de la frena aŭ vaga nervo en la brusto povas konduki al aliaj komplikaĵoj, respektive influante la diafragman funkcion kaj la stomakan malpleniĝon. La donacanta pulmo povas havi fruan akutan pulman lezon post implantado kaj reperfuzo, t.e., primaran transplantan misfunkcion. Estas grave klasifiki kaj trakti la severecon de primara transplanta misfunkcio, kiu estas asociita kun alta risko de frua morto. Ĉar ebla donacanta pulma difekto okazas ene de horoj post la komenca cerbolezo, pulma traktado devas inkluzivi taŭgajn ventolajn agordojn, alveolaran reekspansion, bronkoskopion kaj aspiradon kaj lavadon (por specimenigi kulturojn), pacientan fluidan administradon kaj torakan pozicion. ABO signifas sangogrupon A, B, AB kaj O, CVP signifas centran vejnan premon, DCD signifas pulmon de donacanto el kora morto, ECMO signifas eksterkorpan membranan oksigenadon, EVLW signifas ekstravaskulan pulman akvon, PaO2/FiO2 signifas la rilatumon de arteria parta oksigena premo al enspirita oksigena koncentriĝo, kaj PEEP signifas pozitivan fine de elspiro premon. PiCCO reprezentas la koran eligon de la pulsa indeksa ondformo.
En iuj landoj, la uzo de kontrolita donaca pulmo (DCD) altiĝis al 30-40% ĉe pacientoj kun kormorto, kaj similaj indicoj de akuta organmalakcepto, CLAD, kaj supervivo estis atingitaj. Tradicie, organoj de infektaj virus-infektaj donacantoj devus esti evitataj por transplantado al neinfektaj ricevantoj; En la lastaj jaroj, tamen, antivirusaj drogoj, kiuj agas rekte kontraŭ la hepatito C-viruso (HCV), ebligis sekure transplanti HCV-pozitivajn donacajn pulmojn en HCV-negativajn ricevantojn. Simile, homa imundifekta viruso (HIV) pozitivaj donacaj pulmoj povas esti transplantitaj en HIV-pozitivajn ricevantojn, kaj hepatito B-viruso (HBV) pozitivaj donacaj pulmoj povas esti transplantitaj en ricevantojn, kiuj estis vakcinitaj kontraŭ HBV kaj tiujn, kiuj estas imunaj. Estis raportoj pri pulmtransplantadoj de aktivaj aŭ antaŭe SARS-CoV-2-infektaj donacantoj. Ni bezonas pli da indicoj por determini la sekurecon de infektado de donacaj pulmoj per infektaj virusoj por transplantado.
Pro la komplekseco de akiro de pluraj organoj, estas malfacile taksi la kvaliton de donacitaj pulmoj. Uzi en vitro-an pulman perfuzan sistemon por taksado permesas pli detalan taksadon de la pulma funkcio de la donacitaj pulmoj kaj la eblon ripari ĝin antaŭ uzo (Figuro 2). Ĉar la donacita pulmo estas tre sentema al vundoj, la en vitro-a pulma perfuza sistemo provizas platformon por la administrado de specifaj biologiaj terapioj por ripari la difektitan donacitan pulmon (Figuro 2). Du hazardigitaj provoj montris, ke en vitro-a normala korpa temperaturo de pulmaj perfuzoj de donacitaj pulmoj, kiuj plenumas konvenciajn kriteriojn, estas sekura kaj ke la transplanta teamo povas plilongigi la konservadan tempon tiamaniere. Konservi donacitajn pulmojn je pli alta hipotermio (6 ĝis 10 °C) anstataŭ 0 ĝis 4 °C sur glacio laŭdire plibonigas mitokondrian sanon, reduktas difekton kaj plibonigas pulman funkcion. Por duonselektemaj tagaj transplantadoj, pli longa nokta konservado laŭdire atingas bonajn post-transplantajn rezultojn. Granda ne-malsupera sekureca provo komparanta konservadon je 10 °C kun norma kriokonservado nuntempe estas survoje (registra numero NCT05898776 ĉe ClinicalTrials.gov). Homoj pli kaj pli antaŭenigas ĝustatempan organ-reakiron per plurorgan-donaj prizorgaj centroj kaj plibonigas organ-funkcion per organ-riparcentroj, por ke organoj de pli bona kvalito povu esti uzataj por transplantado. La efiko de ĉi tiuj ŝanĝoj en la transplantada ekosistemo ankoraŭ estas taksata.
Por konservi kontroleblajn DCD-organojn, loka perfuzado je normala korpotemperaturo surloke per eksterkorpa membrana oksigenigo (ECMO) povas esti uzata por taksi la funkcion de abdomenaj organoj kaj subteni la rektan akiron kaj konservadon de torakaj organoj, inkluzive de la pulmoj. Sperto pri pulmtransplantado post loka perfuzado je normala korpotemperaturo en la brusto kaj abdomeno estas limigita kaj la rezultoj estas miksitaj. Ekzistas zorgoj, ke ĉi tiu proceduro povus kaŭzi damaĝon al mortintaj donacantoj kaj malobservi la bazajn etikajn principojn de organrikolto; Tial, loka perfuzado je normala korpotemperaturo ankoraŭ ne estas permesita en multaj landoj.

Kankro
La incidenco de kancero en la loĝantaro post pulmtransplantado estas pli alta ol en la ĝenerala loĝantaro, kaj la prognozo emas esti malbona, respondecante pri 17% de mortoj. Pulma kancero kaj post-transplanta limfoproliferata malsano (PTLD) estas la plej oftaj kaŭzoj de kancer-rilata morto. Longtempa imunosupresio, la efikoj de antaŭa fumado, aŭ la risko de subesta pulma malsano ĉiuj kondukas al la risko de evoluigo de pulma kancero en la propra pulmo de unuopa pulmricevanto, sed en maloftaj kazoj, donac-transdonita subklinika pulma kancero ankaŭ povas okazi en transplantitaj pulmoj. Ne-melanoma haŭtkancero estas la plej ofta kancero inter transplantitaj ricevantoj, do regula monitorado de haŭtkancero estas esenca. B-ĉela PTLD kaŭzita de la Epstein-Barr-viruso estas grava kaŭzo de malsano kaj morto. Kvankam PTLD povas solviĝi per minimuma imunosupresio, B-ĉela celita terapio kun rituximab, sistema kemioterapio, aŭ ambaŭ kutime estas necesa.
Supervivo kaj longdaŭraj rezultoj
La supervivo post pulmtransplantado restas limigita kompare kun aliaj organ-transplantadoj, kun mediano de 6.7 jaroj, kaj malmulte da progreso estis farita rilate al la longdaŭraj rezultoj de pacientoj dum tri jardekoj. Tamen, multaj pacientoj spertis signifajn plibonigojn en vivkvalito, fizika stato kaj aliaj pacient-raportitaj rezultoj; Por fari pli ampleksan takson de la terapiaj efikoj de pulmtransplantado, necesas atenti pli la rezultojn raportitajn de ĉi tiuj pacientoj. Grava nekontentigita klinika bezono estas trakti la morton de la ricevanto pro mortigaj komplikaĵoj de malfrua transplantaĵa malsukceso aŭ longedaŭra imunosupresio. Por pulmtransplantadaj ricevantoj, aktiva longdaŭra prizorgo devus esti donita, kio postulas teamlaboron por protekti la ĝeneralan sanon de la ricevanto per monitorado kaj konservado de transplantaĵa funkcio unuflanke, minimumigante la malutilajn efikojn de imunosupresio kaj subtenante la fizikan kaj mensan sanon de la ricevanto aliflanke (Figuro 1).
Estonta direkto
Pulmotransplantado estas kuracado, kiu multe progresis en mallonga tempo, sed ankoraŭ ne atingis sian plenan potencialon. La manko de taŭgaj pulmoj de donantoj restas grava defio, kaj novaj metodoj por taksi kaj prizorgi donantojn, trakti kaj ripari pulmojn de donantoj, kaj plibonigi konservadon de donantoj ankoraŭ estas disvolvataj. Necesas plibonigi politikojn pri organasignado plibonigante la kongruigon inter donantoj kaj ricevantoj por plue pliigi la netajn profitojn. Kreskas intereso pri diagnozado de malakcepto aŭ infekto per molekulaj diagnozoj, precipe per donac-derivita libera DNA, aŭ pri gvidado de minimumigo de imunosupresio; Tamen, la utileco de ĉi tiuj diagnozoj kiel aldono al nunaj klinikaj transplantaĵaj monitoradmetodoj restas ankoraŭ determinita.
La kampo de pulmtransplantado evoluis per la formado de konsorcioj (ekz., ClinicalTrials.gov registra numero NCT04787822; https://lungtransplantconsortium.org). Metodoj por kunlabori helpos en la preventado kaj traktado de primara transplanta misfunkcio, prognozado de CLAD, frua diagnozo kaj internaj punktoj (endotipado), rafinado de la sindromo. Pli rapida progreso estis farita en la studo de primara transplanta misfunkcio, antikorpo-mediaciita malakcepto, ALAD kaj CLAD-mekanismoj. Minimumigi kromefikojn kaj redukti la riskon de ALAD kaj CLAD per personigita imunosupresa terapio, same kiel difini paciento-centrajn rezultojn kaj integri ilin en rezultajn mezurojn, estos ŝlosilaj por plibonigi la longdaŭran sukceson de pulmtransplantado.