novaĵoj

Uteraj fibroidoj estas ofta kaŭzo de menoragio kaj anemio, kaj la incidenco estas ekstreme alta, ĉirkaŭ 70% ĝis 80% de virinoj evoluigos uterajn fibroidojn dum sia vivo, el kiuj 50% montras simptomojn. Nuntempe, histerektomio estas la plej ofte uzata kuracado kaj estas konsiderata radikala kuraco por fibroidoj, sed histerektomio portas ne nur perioperaciajn riskojn, sed ankaŭ pliigitan longdaŭran riskon de kardiovaskula malsano, angoro, depresio kaj morto. Kontraste, kuracaj ebloj kiel utera arteria emboligo, loka ablacio kaj parolaj GnRH-antagonistoj estas pli sekuraj sed ne plene uzataj.

Kazresumo

33-jaraĝa nigra virino, kiu neniam gravediĝis, venis al sia ĉefa kuracisto kun abunda menstruo kaj abdomenaj gasoj. Ŝi suferas de fermanka anemio. Testoj por talasemio kaj serpoĉela anemio rezultis negativaj. La pacientino ne havis sangon en la fekaĵoj kaj neniun familian historion de kojlokancero aŭ inflama intestmalsano. Ŝi raportis regulan menstruon, unufoje monate, ĉiun 8-tagan periodon, kaj longdaŭran senŝanĝan. En la tri plej abundaj tagoj de ĉiu menstruciklo, ŝi bezonas uzi 8 ĝis 9 tamponojn tage, kaj foje havas menstruan sangadon. Ŝi studas por sia doktoreco kaj planas gravediĝi ene de du jaroj. Ultrasono montris pligrandigitan uteron kun multoblaj miomoj kaj normalaj ovarioj. Kiel vi traktos la pacientinon?

La incidenco de malsanoj asociitaj kun uteraj fibroidoj estas pligravigita de la malalta detektofteco de la malsano kaj la fakto, ke ĝiaj simptomoj estas atribuitaj al aliaj kondiĉoj, kiel ekzemple digestigaj malsanoj aŭ malsanoj de la sangosistemo. La honto asociita kun diskutado pri menstruo igas multajn homojn kun longaj aŭ abundaj menstruoj ne scii, ke ilia stato estas nenormala. Homoj kun simptomoj ofte ne estas diagnozitaj ĝustatempe. Triono de pacientoj bezonas kvin jarojn por esti diagnozitaj, kaj iuj bezonas pli ol ok jarojn. Malfrua diagnozo povas negative influi fekundecon, vivokvaliton kaj financan bonfarton, kaj en kvalita studo, 95 procentoj de pacientoj kun simptomaj fibroidoj raportis psikologiajn postefikojn, inkluzive de depresio, zorgo, kolero kaj korpa bildmalsano. La stigmato kaj honto asociitaj kun menstruo malhelpas diskuton, esploradon, lobiadon kaj novigadon en ĉi tiu areo. Inter pacientoj diagnozitaj kun fibroidoj per ultrasono, 50% ĝis 72% antaŭe ne sciis, ke ili havas fibroidojn, sugestante, ke ultrasono povus esti pli vaste uzata en la taksado de ĉi tiu ofta malsano.

La incidenco de uteraj fibroidoj pliiĝas kun aĝo ĝis menopaŭzo kaj estas pli alta ĉe nigruloj ol ĉe blankuloj. Kompare kun homoj krom nigruloj, nigruloj evoluigas uterajn fibroidojn je pli juna aĝo, havas pli altan akumulan riskon de evoluigo de simptomoj, kaj havas pli altan ĝeneralan malsanŝarĝon. Kompare kun kaŭkazianoj, nigruloj estas pli malsanaj kaj pli emas sperti histerektomion kaj miomektomion. Krome, nigruloj pli emas ol blankuloj elekti neinvazian kuracadon kaj eviti kirurgiajn plusendojn por eviti la eblecon sperti histerektomion.

Uteraj fibroidoj povas esti diagnozitaj rekte per pelva ultrasono, sed determini kiun ekzameni ne estas facile, kaj nuntempe ekzameno kutime okazas post kiam la fibroidoj de paciento estas grandaj aŭ aperas simptomoj. Simptomoj asociitaj kun uteraj fibroidoj povas interkovriĝi kun simptomoj de ovulaciaj perturboj, adenomiopatio, sekundara dismenoreo kaj digestigaj perturboj.

Ĉar kaj sarkomoj kaj fibroidoj prezentiĝas kiel miometriaj masoj kaj ofte estas akompanataj de nenormala uterina sangado, ekzistas zorgo, ke uteraj sarkomoj povus esti preteratentitaj malgraŭ ilia relativa maloftaĵo (1 el 770 ĝis 10 000 vizitoj pro nenormala uterina sangado). Zorgoj pri nediagnozita leiomiosarkomo kaŭzis pliiĝon en la ofteco de histerektomio kaj malpliiĝon en la uzo de minimume invasivaj proceduroj, metante pacientojn je nenecesa risko de komplikaĵoj pro la malbona prognozo de uteraj sarkomoj, kiuj disvastiĝis ekster la utero.

Diagnozo kaj taksado

El la diversaj bildigaj metodoj uzataj por diagnozi uterajn fibroidojn, pelva ultrasono estas la plej kostefika metodo ĉar ĝi provizas informojn pri la volumeno, loko kaj nombro de uteraj fibroidoj kaj povas ekskludi adneksajn tumorojn. Ambulatoria pelva ultrasono ankaŭ povas esti uzata por taksi nenormalan uteran sangadon, palpeblan pelvan tumoron dum la ekzameno kaj simptomojn asociitajn kun utera pligrandiĝo, inkluzive de pelva premo kaj abdomena gaso. Se la utera volumeno superas 375 ml aŭ la nombro de fibroidoj superas 4 (kio estas ofta), la rezolucio de la ultrasono estas limigita. Magneta resonanca bildigo estas tre utila kiam oni suspektas uteran sarkomon kaj kiam oni planas alternativon al histerektomio, en kiu kazo precizaj informoj pri utera volumeno, bildigaj trajtoj kaj loko estas gravaj por la rezultoj de la traktado (Figuro 1). Se oni suspektas submukozajn fibroidojn aŭ aliajn endometriajn lezojn, saloza perfuza ultrasono aŭ histeroskopio povas esti helpaj. Komputita tomografio ne utilas por diagnozi uterajn fibroidojn pro ĝia malbona klareco kaj bildigo de la hista ebeno.

En 2011, la Internacia Federacio de Obstetriko kaj Ginekologio publikigis klasifiksistemon por uteraj fibroidoj kun la celo pli bone priskribi la lokon de fibroidoj rilate al la utera kavo kaj la seroza membrano-surfaco, anstataŭ la malnovaj terminoj submukoza, intramura kaj subseroza membrano, tiel ebligante pli klaran komunikadon kaj kuracplanadon (suplementa Apendica tabelo S3, havebla kun la plena teksto de ĉi tiu artikolo ĉe NEJM.org). La klasifiksistemo estas tipo 0 ĝis 8, kun pli malgranda nombro indikanta, ke la fibroido estas pli proksima al la endometrio. Miksitaj uteraj fibroidoj estas reprezentitaj per du nombroj apartigitaj per streketoj. La unua nombro indikas la rilaton inter la fibroido kaj la endometrio, kaj la dua nombro indikas la rilaton inter la fibroido kaj la seroza membrano. Ĉi tiu klasifiksistemo de uteraj fibroidoj helpas klinikistojn celi plian diagnozon kaj kuracadon, kaj plibonigas komunikadon.

Traktado

En plej multaj reĝimoj por la traktado de miom-asociita menoragio, kontroli menoragion per kontraŭkoncipaj hormonoj estas la unua paŝo. Nesteroidaj kontraŭinflamatoriaj drogoj kaj tranatemocicla acido uzataj dum menstruo ankaŭ povas esti uzataj por redukti menoragion, sed ekzistas pli da evidenteco pri la efikeco de ĉi tiuj drogoj por idiopata menoragio, kaj klinikaj provoj pri la malsano kutime ekskludas pacientojn kun gigantaj aŭ submukozaj fibroidoj. Longefikaj gonadotropin-liberigantaj hormono (GnRH) agonistoj estis aprobitaj por la antaŭoperacia mallongdaŭra traktado de uteraj fibroidoj, kiuj povas kaŭzi amenoreon en preskaŭ 90% de pacientoj kaj redukti uteran volumenon je 30% ĝis 60%. Tamen, ĉi tiuj drogoj estas asociitaj kun pli alta incidenco de hipogonadaj simptomoj, inkluzive de ostoperdo kaj varmatakoj. Ili ankaŭ kaŭzas "steroidajn ekflamojn" en plej multaj pacientoj, en kiuj stokitaj gonadotropinoj en la korpo estas liberigitaj kaj kaŭzas abundajn menstruojn poste kiam estrogenaj niveloj rapide falas.

La uzo de buŝa GnRH-antagonista kombina terapio por la traktado de uteraj fibroidoj estas grava progreso. Medikamentoj aprobitaj en Usono kombinas buŝajn GnRH-antagonistojn (elagolikso aŭ relugolikso) en kompona tablojdo aŭ kapsulo kun estradiolo kaj progesterono, kiuj rapide inhibicias ovarian steroidan produktadon (kaj ne kaŭzas steroidan ekigadon), kaj dozojn de estradiolo kaj progesterono, kiuj faras sistemajn nivelojn kompareblajn al fruaj foliklaj niveloj. Unu medikamento jam aprobita en la Eŭropa Unio (linzagolikso) havas du dozojn: dozon, kiu parte inhibicias hipotalaman funkcion, kaj dozon, kiu tute inhibicias hipotalaman funkcion, kiu similas al la aprobitaj dozoj por elagolikso kaj relugolikso. Ĉiu medikamento estas havebla en preparo kun aŭ sen estrogeno kaj progesterono. Por pacientoj, kiuj ne deziras uzi eksogenajn gonadajn steroidojn, malaltdoza linzagoliksa formulo sen la aldono de gonadaj steroidoj (estrogeno kaj progesterono) povas atingi la saman efikon kiel altdoza kombina formulo enhavanta eksogenajn hormonojn. Kombina terapio aŭ terapio kiu parte inhibas hipotalaman funkcion povas mildigi simptomojn kun efikoj kompareblaj al plendoza GnRH-antagonista monoterapio, sed kun malpli da kromefikoj. Unu avantaĝo de altdoza monoterapio estas, ke ĝi povas pli efike redukti la grandecon de la utero, kio similas al la efiko de GnRH-agonistoj, sed kun pli da hipogonadaj simptomoj.

Datumoj de klinikaj provoj montras, ke la buŝa GnRH-antagonista kombinaĵo efikas por redukti menoragion (50% ĝis 75% redukto), doloron (40% ĝis 50% redukto) kaj simptomojn asociitajn kun utera pligrandiĝo, samtempe iomete reduktante uteran volumenon (ĉirkaŭ 10% redukto de utera volumeno) kun malpli da kromefikoj (<20% de partoprenantoj spertis varmatakojn, kapdolorojn kaj naŭzon). La efikeco de buŝa GnRH-antagonista kombina terapio estis sendependa de la amplekso de miomatozo (grandeco, nombro aŭ loko de la fibroidoj), la kunkulpeco de adenomiozo aŭ aliaj faktoroj limigantaj kirurgian terapion. La buŝa GnRH-antagonista kombinaĵo estas nuntempe aprobita por 24 monatoj en Usono kaj por senlima uzo en la Eŭropa Unio. Tamen, oni ne montris, ke ĉi tiuj medikamentoj havas kontraŭkoncipan efikon, kio limigas longdaŭran uzon por multaj homoj. Klinikaj provoj taksantaj la kontraŭkoncipajn efikojn de la relugoliksa kombina terapio daŭras (registra numero NCT04756037 ĉe ClinicalTrials.gov).

En multaj landoj, selektemaj progesteronaj receptormodulatoroj estas medikamentoreĝimo. Tamen, zorgoj pri malofta sed grava hepata tokseco limigis la akcepton kaj haveblecon de tiaj medikamentoj. Neniuj selektemaj progesteronaj receptormodulatoroj estas aprobitaj en Usono por la traktado de uteraj fibroidoj.

Histerektomio

Kvankam histerektomio historie estis konsiderata radikala traktado por uteraj fibroidoj, novaj datumoj pri la rezultoj de taŭgaj alternativaj terapioj sugestas, ke ĉi tiuj povus esti similaj al histerektomio laŭ multaj manieroj dum kontrolita tempodaŭro. Malavantaĝoj de histerektomio kompare kun aliaj alternativaj terapioj inkluzivas perioperaciajn riskojn kaj salpingektomion (se ĝi estas parto de la proceduro). Antaŭ la jarcentŝanĝo, la forigo de ambaŭ ovarioj kune kun histerektomio estis ofta proceduro, kaj grandaj kohortaj studoj en la fruaj 2000-aj jaroj montris, ke la forigo de ambaŭ ovarioj estis asociita kun pliigita risko de morto, kardiovaskula malsano, demenco kaj aliaj malsanoj kompare kun histerektomio kaj konservado de la ovarioj. De tiam, la kirurgia ofteco de salpingektomio malpliiĝis, dum la kirurgia ofteco de histerektomio ne malpliiĝis.

Multnombraj studoj montris, ke eĉ se ambaŭ ovarioj estas konservitaj, la risko de kardiovaskula malsano, angoro, depresio kaj morto post histerektomio estas multe pliigita. Pacientoj ≤35-jaraĝaj dum la histerektomio havas plej grandan riskon. Inter ĉi tiuj pacientoj, la risko de koronaria arteria malsano (post alĝustigo por konfuzigaj faktoroj) kaj obstrukca korinsuficienco estis 2.5-oble pli alta ĉe virinoj, kiuj spertis histerektomion, kaj 4.6-oble pli alta ĉe virinoj, kiuj ne spertis histerektomion dum mediana sekvado de 22 jaroj. Virinoj, kiuj spertis histerektomion antaŭ la aĝo de 40 jaroj kaj konservis siajn ovariojn, havis 8 ĝis 29 procentojn pli da ŝancoj morti ol virinoj, kiuj ne spertis histerektomion. Tamen, pacientoj, kiuj spertis histerektomion, havis pli da kunmorbidaĵoj, kiel ekzemple obezeco, hiperlipidemio aŭ antaŭhistorio de kirurgio, ol virinoj, kiuj ne spertis histerektomion, kaj ĉar ĉi tiuj studoj estis observaj, kaŭzo kaj efiko ne povis esti konfirmitaj. Kvankam studoj kontrolis ĉi tiujn enecajn riskojn, eble ankoraŭ ekzistas nemezuritaj konfuzigaj faktoroj. Ĉi tiuj riskoj devus esti klarigitaj al pacientinoj konsiderantaj histerektomion, ĉar multaj pacientinoj kun uteraj fibroidoj havas malpli enpenetrajn alternativojn.

Nuntempe ne ekzistas strategioj por primara aŭ sekundara preventado de uteraj fibroidoj. Epidemiologiaj studoj trovis diversajn faktorojn asociitajn kun reduktita risko de uteraj fibroidoj, inkluzive de: manĝi pli da fruktoj kaj legomoj kaj malpli da ruĝa viando; Regula ekzercado; Kontroli vian pezon; Normalaj niveloj de vitamino D; Sukcesa viva nasko; Uzo de kontraŭkoncipiloj; Kaj longdaŭraj progesteronaj preparoj. Hazardigitaj kontrolitaj provoj estas necesaj por determini ĉu modifo de ĉi tiuj faktoroj povas redukti riskon. Fine, la studo sugestas, ke streso kaj rasismo povas ludi rolon en la sanmaljusteco, kiu ekzistas rilate al uteraj fibroidoj.